Ewa Dac, Iwona Komarow, Dorota Łojewska

Praca z ciałem i jego obrazem w Terapii Poznawczo-Behawioralnej. Oddziaływania i zastosowanie. Przegląd piśmiennictwa.

Streszczenie

W pierwszej części artykułu celem wprowadzenia omówiono teorię Williama Jamesa, który jako pierwszy zainteresował się emocjami w ujęciu somatycznym. Następnie opisano związek pomiędzy reakcjami cielesnymi i odpowiadającymi im emocjami. Wyjaśniono rolę, jaką odgrywają w doświadczeniu emocjonalnym, autonomiczny układ nerwowy, układ neuroendokrynny oraz odpornościowy. Scharakteryzowano zdolność do odczuwania sygnałów płynących z ciała, czyli interocepcję, pod kątem rozwijającego się zainteresowania naukowców i przydatności tej wiedzy w pracy terapeutycznej. Na zakończenie omówiono jeden z podstawowych modeli w terapii poznawczo- behawioralnej, model ABC, z uwzględnieniem relacji emocje-ciało.

W części drugiej artykułu przedstawiono metody terapeutyczne wykorzystywane w ramach bezpośrednich oddziaływań na ciało. Omówione zostały zastosowania i skuteczność m.in. progresywnej relaksacji mięśni, oddychania przeponowego, skanu ciała, a także wizualizacji, jako oddziaływań mogących pomóc w redukcji stresu i objawów płynących z ciała.

W części trzeciej próbowano wykazać, że potrzeba pracy z zaburzeniami obrazu ciała, jest obecna w wielu dziedzinach medycyny (w onkologii, dermatologii, seksuologii, chirurgii estetycznej, psychiatrii). Oddziaływania Terapii Poznawczo-Behawioralnej, w szczególności “trzeciej fali”, tj.: ACT, DBT wydają się pomocne w tym zakresie. Dodatkowo próbowano wykazać potrzebę szeroko pojętych badań randomizowanych, kontrolowanych z dużymi próbami (Griffiths, 2015) oraz gotowych protokołów niezbędnych do zastosowania w aspekcie pracy z obrazem własnego ciała.

Emocje i zmiany w ciele

Emocje od wielu lat są przedmiotem badań różnych naukowców. Istnieją rozmaite filozoficzne, psychologiczne i neurobiologiczne teorie, przedstawiające opisy emocji, reakcje z nimi związane oraz ich wpływ na nasze funkcjonowanie. Za prekursorów badaczy emocji uznaje się dziewiętnastowiecznych myślicieli: Karola Darwina, Wiliama Jamesa i Zygmunta Freuda.

Każdy z nich prezentował inne podejście do rozumienia emocji. Uważa się, że ojcem badania zagadnień związanych z emocjami jest Karol Darwin. Podczas gdy Darwin był twórcą podejścia ewolucyjnego, Freud psychoanalitycznego, to Wiliam James jako pierwszy zainteresował się związkiem emocji ze zmianami w ciele. Patrząc na emocje w ujęciu psychosomatycznym James twierdził, że emocje są konsekwencją zmian odczuwanych w ciele. „Zmiany cielesne są bezpośrednim następstwem faktu wywołującego pobudzenie i odczuwanie przez nas samych tych zmian w trakcie ich pojawiania się jest emocją” (za: James, tłum. M. Zagrodzki, 2002).

James podkreślał przede wszystkim naturę doświadczenia emocjonalnego oraz jego związek ze zmianami w autonomicznym układzie nerwowym. Twierdził, że całe spektrum emocji od pozytywnych jak i negatywnych stanów, począwszy od radości, szczęścia do lęku czy strachu ma wpływ na doznania odczuwane w ciele, które obejmują serce, płuca, żołądek, naczynia krwionośne oraz gruczoły potowe. Podkreślał, że należy także uwzględniać sygnały czuciowe pochodzące od zmian w mięśniach i stawach (Jenkins, Dacher, Oatley, 2021). Teoria Jamesa została niezależnie rozwinięta przez Carla Langego, który twierdził, że emocje są reakcjami naczyniowo- ruchowymi. Nazwana Teoria Jamesa- Langego stanowiła początek dalszych rozważań i dyskusji na temat fizjologicznych aspektów odczuwania emocji.

Warto w tym miejscu wspomnieć o innym badaczu. Walter Canon odniósł się w krytyczny sposób do teorii Jamesa- Langego i wysunął tezę, że zmiany cielesne towarzyszące emocjom wytwarzane są przez mózg. Najpierw czujemy emocje, a następnie zachodzą zmiany fizjologiczne. Za reakcje emocjonalne odpowiedzialne jest podwzgórze, w którym dokonuje się ocena emocjonalnego znaczenia dochodzącej informacji. Sygnały przechodzą najpierw przez wzgórze, a stąd do kory i do podwzgórza, które z jednej strony przesyła je po modyfikacji również do kory (dzięki czemu mamy świadome odczucie emocji), a z drugiej wysyła sygnały do pnia mózgu, odpowiadając za reakcje fizjologiczne, występujące jednocześnie z emocjami.

Obecnie uważa się, że doświadczenie emocjonalne rodzi się w ciele i mózgu. Zgodnie z wieloskładnikową teorią, emocje to stany psychofizyczne systemu umysł-mózg-ciało w świecie. Emocje to wieloskładnikowe stany intencjonalne: 1) poznawczo-ewaluacyjne; 2) skorelowane ze zmianami fizjologiczno-cielesnymi; 3) ściśle powiązane ze zdarzeniami neurologicznymi; 4) o zabarwieniu uczuciowym (subiektywne odczucie); 5) z tendencją do działania i/lub 6) ekspresją. (Dąbrowski, 2014)

Na potrzeby niniejszej pracy omówiony zostanie aspekt emocji związany ze stanami fizjologiczno- cielesnymi.

Wspomniana wcześniej teoria Jamesa-Langego, nawiązywała do zmian cielesnych, które obecnie odnosimy do trzech ważnych układów w naszym ciele: autonomicznego układu nerwowego, układu neuroendokrynnego oraz układu odpornościowego.

Autonomiczny układ nerwowy odpowiada za funkcjonowanie całego ciała. Za sprawą takich aktywności jak trawienie, krążenie krwi, wytwarzanie glukozy organizm może przejść w stan spoczynku i ukojenia lub podjąć działania nastawione na walkę lub ucieczkę. Ważną rolę odgrywają dwa układy tj. przywspółczulny i współczulny autonomiczny układ nerwowy. Każdy z nich pełni inną rolę w regulacji emocji. Układ przywspółczulny (inaczej parasympatyczny) odgrywa ważną rolę m.in. w trawieniu i relaksacji. To tutaj dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi, częstotliwości skurczów serca i rozszerzenia niektórych naczyń krwionośnych. Współczulny (sympatyczny) autonomiczny układ nerwowy przygotowuje zaś ciało do reakcji walki- ucieczki. Zwiększa częstość skurczów serca, powoduje zwężenie naczyń krwionośnych, podnosi ciśnienie krwi i blokuje procesy trawienne. W wyniku tego organizm gromadzi energię potrzebną do intensywnego działania.

W układzie neuroendokrynnym znajdują się gruczoły rozmieszczone w całym ciele. Znaczącą rolę pełni przysadka mózgowa i gruczoły płciowe. Za ic33h pośrednictwem dochodzi do uwalniania hormonów do krwiobiegu, a te z kolei poprzez oddziaływanie na narządy i mięśnie regulują funkcje związane ze wzrostem, reprodukcją i równowagą układów cielesnych (homeostazą). Ważną rolę w układzie neuroendokrynnym pełni oś podwzgórze- przysadka- nadnercza. Z jej pomocą uwalniany zostaje do krwiobiegu kortyzol tj. hormon reakcji stresowej. Kortyzol aktywuje wytwarzania glukozy, dzięki czemu gromadzimy zapasy energii, podnosi się ciśnienie krwi oraz zwiększa częstość skurczów serca. W ten sposób ciało przygotowuje się do reakcji walki lub ucieczki.

Trzecim ważnym układem w kontekście emocji jest układ odpornościowy organizmu, dzięki któremu jesteśmy między innymi zdolni zwalczać infekcje, stany zapalne i wiele innych chorób. Emocje, wpływając na układ odpornościowy, regulują zdrowie fizyczne. W tym kontekście przedmiotem zainteresowań naukowców są prozapalne cytokiny, które inicjują reakcję zapalną pomagającą zlikwidować bakterie i wirusy. Białka te odpowiedzialne są również za zachowania, które obejmują senność, wycofanie, ograniczenie aktywności, spowolnienie i w rezultacie są pomocne w powrocie do zdrowia. Zwiększone poziomy stresu społecznego i fizycznego nasilają reakcję zapalną organizmu. Badania pokazują, że ludzie doświadczający negatywnych emocji (przygnębienia, smutku, poczucia wyobcowania) reagują silniejszą reakcją zapalną, natomiast doświadczanie i rozwijanie pozytywnych emocji pozwala przewidywać niższe poziomy reakcji zapalnych (Ong, Benson, Zautra i Ram, 2018). Badacze Stellar, John-Henderson i współpracownicy zbadali związek pomiędzy ilością stężenia prozapalnych cytokin a odczuwaniem pozytywnych emocji. Okazało się, że wysokie poziomy doświadczanych pozytywnych emocji, szczególnie zachwytu i podziwu (np. stałe odczuwanie piękna przyrody) odpowiadają niskim poziomom prozapalnych cytokin, a tym samym dobrej kondycji układu immunologicznego.

Lokalizacja emocji w ciele

W 2014 roku Laurii Nummenmaa i jego współpracownicy przeprowadzili badanie, w którym poproszono uczestników, aby rozpoznali i pokolorowali obszary ciała, w których odczuwają 13 następujących emocji: złość, lęk, pogarda, przygnębienie, odraza, zazdrość, strach, szczęście, miłość, duma, smutek, wstyd i zaskoczenie. Zadanie to zostało potraktowane jako pośrednia miara doświadczeń emocjonalnych (Nummenmaa, Glerean, Hari i Hietanen, 2014). Wynik badania, czyli wskazane przez uczestników cielesne odczuwanie emocji był zgodny z rzeczywistymi zmianami fizjologicznymi (na podstawie badań emocji z ukierunkowanym sterowaniem mimiką). Złość odczuwana jest w dłoniach, twarzy i górnej części ciała, uczuciu strachu towarzyszą zimne dłonie, odraza odczuwana jest w okolicach ust i żołądku, miłość w sercu i genitaliach. Doznaniom wstydu zwykle towarzyszy rumieniec, a więc emocja ta pojawia się na twarzy. Pod wpływem dumy unosimy głowę i górną część ciała, a więc odczuwa się ją w torsie i głowie. Wnioski z opisanego badania pokrywają się z kolejnymi przeprowadzanymi badaniami reprezentacji emocji w ciele. Finowie, Szwedzi, Tajwańczycy także wskazali te same obszary, co sugeruje pewien poziom uniwersalności (Keltner i wsp., 2021).

W kontekście tematu niniejszej pracy warto również scharakteryzować definicję słowa interocepcja. Jest to termin odnoszący się do świadomości tego, co dzieje się w naszych ciałach. Każda wewnętrzna reakcja, jaka zachodzi w naszym organizmie (zmiany w ciele) dostarcza sygnały do mózgu. Mózg kontroluje funkcjonowanie gałęzi obwodowego układu nerwowego. Za pomocą specjalnych receptorów zlokalizowanych w pobliżu mięśni całego ciała do mózgu docierają elektrochemiczne sygnały. I tak np. gdy dochodzi do zmian krążenia specjalne receptory wysyłają do mózgu informacje o zmianach sercowo- naczyniowych, podobnie dzieje się w przypadku oddechu- gdy tkanki płuc zmieniają się z każdym wdechem lub wydechem mózg także rejestruje zmiany. Informacja o reakcji zapalnej do mózgu dociera za pomocą nerwu błędnego i hormonów. Za śledzenie wyżej wymienionych zmian odpowiada m.in. kora somatosensoryczna. Gdy mózg śledzi wytwarzanie tych i innych zmian w ciele dochodzi do powstania świadomości reakcji cielesnych, określanej terminem interocepcja (Craig, 2009; Critchley i Garfinkel, 2017). Hugo Critchley i Sara Garfinkel wyróżniają w tym kontekście trzy odrębne procesy (Critchley i Garfinkel, 2017):

1/ obiektywna świadomość reakcji cielesnych – do jej oceny wykorzystuje się szacunkowe informacje od badanych na temat szybkości bicia serca lub oddechu i porównuje się ją z faktyczną liczbą uderzeń serca lub oddechu w celu utworzenia obiektywnego wskaźnika.

2/ subiektywna świadomość cielesnych odczuć – dotyczy oszacowania w jakim stopniu dana osoba jest w stanie dostrzec zmiany zachodzące w ciele np. płytki oddech, zmiany w perystaltyce jelit czy pracy serca.
3/ interocepcja metapoznawcza czyli wgląd w odczucia z ciała towarzyszące emocjom. Miarą jej jest porównania wyników uzyskanych w teście obiektywnej interocepcji z subiektywnym poczuciem doznań z ciała.

Niektórzy ludzie mają wysoki poziom świadomości swojego ciała, mówi się wtedy o wysokim poziomie metapoznawczej interocepcji. Inni zaś nie dostrzegają zmian cielesnych oraz nie potrafią połączyć ich z emocjami. Gdy dochodzi do bólu lub dyskomfortu wtedy mówi się np. „nie czułem, że mam biodra, dopóki nie zaczął się z nimi kłopot”.

Badania Critchley i Garfinkel wskazują, że różnice indywidualne w zakresie interocepcji mają znaczenie np. przy odczuwaniu emocji. Ludzie posiadający większy wgląd w procesy toczące się w ich ciele doświadczają intensywniejszych emocji. Poprzez łączenie odczuć z ciała z emocjonalnym doświadczeniem mogą łatwiej reagować na dyskomfort, korygować stan emocjonalny na bardziej przystosowawczy. Osoby, posiadające niski poziom interocepcji mogą częściej doświadczać emocjonalnych trudności. Wymienieni badacze zaliczają do tej grupy między innymi osoby z autyzmem, które nie posiadają biegłości w odczytywaniu oznak doznań cielesnych, mimo iż uważają, że potrafią to robić. Przeprowadzone w tej grupie badania pokazały, że osoby nie radzą sobie z odczytywaniem częstości skurczów serca (Garifinkel i in., 2016).

Rola, jaką obecnie przypisuje się interocepcji, jest powiązana z mechanizmami samoregulacji. Zainteresowanie naukowców tym tematem dotyczy m.in. związku w zakresie przetwarzania interoceptywnego a różnymi formami zaburzenia. Takie choroby jak lęk, depresja są łączone ze znaczną zmianą w przetwarzaniu interoceptywnym (Paulus i Stein, 2010). Osoby doświadczające depresji są słabsze w odczytywaniu sygnałów z ciała, co może być powiązane z poczuciem pustki i wrażeniem, że niczego się nie czuje. Z kolei osoby z zaburzeniami lękowymi mogą błędnie interpretować doznania somatyczne.

Badania z wykorzystaniem obrazowania mózgu pacjentów cierpiących na syndrom jelita

drażliwego pokazały zakłócenie w reakcji kory wyspy na bodźce trzewne. Podejrzewa się, że następuje to na skutek stresu czy negatywnych emocji doświadczanych przez pacjentów (Elsenbruch, 2010). W innych badaniach Naqvi i Buchara z 2010 roku stwierdzono, że różne formy uzależnienia, w tym uzależnienia od narkotyków także cechują się zaburzeniem interocepcji. Podobnie rzecz się ma w przypadku uzależnień seksualnych, hazardu, palenia czy nadmiernego jedzenia (Naqvi i Buchara, 2010). W nadciśnieniu tętniczym z kolei zaobserwowano wzrost świadomości interocepcji we wczesnych stadiach rozwoju choroby, stąd toczą się dyskusje na temat wpływu zwiększania interocepcji na rozwój choroby (Koreboki, 2010). Z dużym spadkiem świadomości interocepcji wiąże się starzenie oraz syndrom stresu pourazowego (Van der Kolk, 2006)

W kontekście pracy terapeutycznej interocepcja jest ważnym czynnikiem regulującym dobrostan pacjenta. Dlatego wykorzystywanie wiedzy na ten temat i nauczenie pacjentów rozumienia sygnałów płynących z ciała powinno być traktowane jako jedno ze znaczących oddziaływań terapeutycznych wpływających na proces zdrowienia.

Ciało i emocje w ujęciu poznawczo- behawioralnym

Obecnie często podkreśla się rolę integrowania procesów cielesnych i umysłowych, traktowania ich wzajemnie i nierozłącznie. Wiele nurtów terapeutycznych, w tym terapia poznawczo- behawioralna uwzględniają sygnały płynące z ciała jako informację przydatną w przepracowaniu trudnych i bolesnych doświadczeń (traumy, kompleks ptsd) czy problemów związanych z lękiem o różnym nasileniu. Terapia poznawczo- behawioralna bierze pod uwagę czynniki fizjologiczne (zmiany cielesne), traktując je jako konsekwencję naszych umysłowych interpretacji zdarzeń.

W modelu ABC stworzonym przez Alberta Ellisa, relacja pomiędzy 3 obszarami stanowi bazę rozumienia problemów pacjenta. Obszarami badanymi są: A-wydarzenie aktywizujące, B – przekonania i C – konsekwencje, do których należą emocje, zachowania oraz objawy fizjologiczne. Tak rozumiana analiza, w której myśli inicjują reakcję emocjonalną oraz określone objawy cielesne np. pocenie się, przyspieszone bicie serca, drżenie rąk itp. zwiększa samoświadomość pacjenta i pomaga w kontrolowaniu przykrych emocji. Dlatego tak ważne jest rozumienie oraz identyfikowanie swoich stanów emocjonalnych w połączeniu z odczuciami płynącymi z ciała: odczuwanie lęku i związany z tym ucisk w klatce piersiowej, oblewanie się rumieńcem kojarzone ze wstydem, smutek i płacz lub ucisk w gardle.

Nierozpoznane i niewyrażone emocje pozostawiają w ciele ślady pod postacią różnych objawów. Osoby skarżące się na bóle pleców, głowy, chroniczne zmęczenie, bóle mięśni, stawów, szumy uszne i wiele innych dolegliwości najpierw diagnozują się pod kątem różnych potencjalnych chorób, zanim trafią do gabinetu terapeutycznego. Nierzadko okazuje się, że wyrażanie uczuć u tych osób jest zahamowane, zwykle mają oni problemy z rozpoznawaniem i nazywaniem swoich stanów emocjonalnych, a co za tym idzie doznań cielesnych. Praca w kierunku odblokowania emocji i kontaktu z ciałem może budzić lęk i opór, gdyż przez wiele lat rodzaj „pancerza emocjonalnego” chronił przed zranieniem, odcinał od bolesnych przeżyć i powodował poczucie wewnętrznej kontroli. Niejednokrotnie wiąże się to z dysfunkcjonalnymi przekonaniami na temat odczuwania emocji np. „Trzeba być silnym”, „Nie mogę pozwolić sobie na słabość”, „Złość jest niedozwolona”. Utrwalone przez wiele lat przekonania, powinności czy zasady w rezultacie przyczyniają się do rozwinięcia objawów psychicznych w połączeniu z symptomami fizycznymi. Dlatego znacząca jest tu rola terapeuty i jego wsparcie. Po to, aby w bezpiecznym i sprzyjającym środowisku omówić sytuacje, które powodują emocjonalny i fizyczny dyskomfort. Bycie w kontakcie ze sobą tj. rozwijanie emocjonalnego doświadczania oraz rozpoznawanie własnych odczuć cielesnych skutkuje odprężeniem mięśni, rozluźnieniem i w rezultacie przynosi ulgę i ukojenie.

Zastosowanie i oddziaływania terapeutyczne wykorzystujące pracę z ciałem w podejściu poznawczo – behawioralnym

Podstawowym założeniem interwencji psychologicznych w zaburzeniach somatyzacyjnych jest to, że somatyzacja jest zjawiskiem uniwersalnym i może stanowić bezpośrednią konsekwencję powszechnych zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia lękowe czy afektywne, skutkujących objawami pobudzenia autonomicznego lub dolegliwościami somatycznymi.

Terapia poznawczo-behawioralna jest jednym z najczęściej badanych podejść stosowanych w zaburzeniach somatyzacyjnych, wykazującym najsilniejsze i spójne dowody skuteczności (Kroenke, 2007). Podstawowy model poznawczo-behawioralny zakłada, że objawy somatyczne stanowią wynik interakcji między czynnikami biologicznymi, poznawczymi, emocjonalnymi i behawioralnymi oraz innymi czynnikami środowiskowymi i interpersonalnymi. Często błędne koło podtrzymują zarówno czynniki indywidualne, takie jak m.in.: przekonania na temat objawów, doświadczenia uczenia się, jak i czynniki interpersonalne, takie jak: wtórne wzmocnienia i stresory środowiskowe (społeczno-ekonomiczne i kulturowe). Podejście to pozwala na uwzględnienie konsekwencji objawów w poszczególnych obszarach. Są to m.in. poznawcze konsekwencje, czyli zaabsorbowanie i selektywna uwaga prowadząca do wzrostu zamartwiania się i świadomości objawów fizycznych, a także katastrofalne myślenie o potencjalnie szkodliwym pochodzeniu doznań cielesnych wywołujących lęk i skutkujących nowymi objawami lub niższym progiem percepcji objawów. Kolejny obszar stanowią konsekwencje emocjonalne, takie jak lęk, niepokój, który często powoduje odczucia cielesne, a także konsekwencje fizyczne: stosowanie napięcia mięśniowego jako strategii radzenia sobie, utrata siły fizycznej z powodu braku lub nieregularnej aktywności. Wynikający z tego ból, drżenie, pocenie się, zawroty głowy, kołatanie serca, duszność lub zmęczenie mogą często nasilać pierwotne objawy. Konsekwencjami behawioralnymi natomiast będą różne strategie unikania w obawie przed zaostrzeniem objawów, takie jak: zmniejszenie aktywności, skutkujące łatwym męczeniem się i bólem (Nezu i in., 2001). Oddziaływania terapii poznawczo – behawioralnej zazwyczaj obejmują: techniki relaksacyjne w celu zmniejszenia objawów pobudzenia fizjologicznego; włączenie przyjemnych i znaczących czynności w celu zwiększenia poziomu aktywności; zwiększenie świadomości emocji oraz wzmocnienie komunikacji myśli i emocji; tworzenie powiązania między emocjami a nasileniem objawów; modyfikację dysfunkcyjnych przekonań poprzez restrukturyzację poznawczą, a także eksperymenty behawioralne w celu obalenia katastroficznych przekonań związanych z objawami. Niektóre z pozostałych elementów to m.in. trening rozwiązywania problemów, trening asertywności, wizualizacja, stopniowany wzrost poziomu aktywności, trening umiejętności radzenia sobie, ćwiczenia i trening oddechowy (Sharma i Manjula, 2013).

Przegląd oddziaływań terapeutycznych

Ciało reaguje napięciem mięśni na myśli i zdarzenia wywołujące niepokój. Gdy doświadczamy trudnych zdarzeń, nasze ciało samo się napina, a fizjologiczne napięcie potęguje stan niepokoju. Opierając się na powyższym założeniu, amerykański fizjolog Edmund Jacobson w 1938 r. opisał technikę progresywnej relaksacji mięśni, początkowo jako napinanie i uwalnianie 30 grup mięśni. Wolpe wykorzystał ją do stosowania w systematycznej desensytyzacji w 1948 r., natomiast Bernstein i Borkovec w 1973 r. dostosowali technikę do radzenia sobie z objawami stresu skracając ją do 16 grup mięśni (Toralesa i in., 2020). Podstawa treningu to nauczenie się odczuwania wrażeń napięcia własnych mięśni, a następnie relaksacji ogólnej podstawowych grup mięśni szkieletowych i wewnętrznych, aby docelowo nabyć umiejętność relaksacji w trakcie wykonywania codziennych czynności. Trening ma zatem na celu zmniejszenie stresu psychicznego i związanych z nim procesów poprzez stopniowe hamowanie napięcia mięśniowego. Zakłada się interakcję między relaksacją fizyczną i emocjonalną, dzięki czemu rozluźnienie mięśni pomaga łagodzić zjawiska związane ze stresem psychicznym (Conrad i Roth, 2007). Użyteczność progresywnej relaksacji mięśni została udowodniona w różnych stanach klinicznych, takich jak zespoły bólowe (Günther, Mur, Kinigadner i Miller, 1994), bóle głowy (Schlutter, Golden i Blume, 1980), szumy uszne (Storb i Strahl, 2006); oraz zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe (Conrad i Roth, 2007).

Poza progresywną relaksacją mięśni warto zwrócić uwagę również na inne metody wpływające na stan relaksu i redukcji napięcia. Jedną z nich jest obserwacja oddechu i praktykowanie oddychania przeponowego zamiast piersiowego (Woolfolk i Allen, 2010). Oddychanie piersiowe często wiąże się z uczuciem niepokoju, jest płytkie, często nieregularne i szybkie. Podczas oddechu klatka piersiowa rozszerza się, a ramiona unoszą się do góry. Osoby pełne niepokoju obserwują u siebie wstrzymywanie oddechu, hiperwentylację, obawę przed utratą świadomości. Jeśli do płuc dociera niewystarczająca ilość powietrza, krew nie jest odpowiednio natleniona, zwiększa się tętno i napięcie mięśniowe, co w konsekwencji włącza reakcję stresową w organizmie. Oddychanie przeponowe natomiast jest naturalne i właściwe dla niemowląt i dorosłych podczas snu. Powietrze jest wciągane głęboko do płuc i wydychane w rytm skurczów i rozkurczów przepony. Oddychanie jest równomierne i niczym nieskrępowane. Układ oddechowy jest w stanie wypełnić swoje zadanie polegające na wytworzeniu energii z tlenu i usunięciu zbędnych produktów przemiany materii.

Terapia poznawczo-behawioralna jako nurt psychoterapii ewoluowała od behawioryzmu przez terapię poznawczą do całej grupy współcześnie rozwijanych terapii, które określa się czasem zbiorczo jako trzecią falę terapii poznawczo- behawioralnej. Podejścia te czerpią w dużej mierze z MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), pierwszej w świecie zachodnim metody leczenia opartej na wschodnich, głównie buddyjskich technikach, założonej przez Jona Kabat-Zinna pod koniec lat 70-tych XX wieku na uniwersytecie medycznym w Massachusetts. Mindfulness, jest czasem tłumaczony w języku polskim, jako uważność lub uważna obecność. To szczególny rodzaj uwagi: świadomej, nieosądzającej i skierowanej na bieżącą chwilę (Jon Kabat-Zinn, 1990). Polega na rozwijaniu umiejętności pełnego skupiania uwagi na doznaniach, myślach, emocjach doświadczanych w danej chwili, tu i teraz. Bez nawykowego oceniania i przywiązywania się do tego. W ten sposób pozwalamy, aby to, co pojawiło się w polu uwagi odeszło, dając miejsce kolejnym, zawsze bieżącym doświadczeniom. Uważna samoobserwacja umożliwia przerwanie nawykowego błędnego koła, w którym często bezwiednie reagujemy na pojawiające się wewnętrzne i zewnętrzne wrażenia (bodźce), awersją, lękiem i innymi intensywnymi, często negatywnymi emocjami.

Do tej pory nie jest jasne, jak najskuteczniej usprawnić procesy interoceptywne, o których wspomniano w pierwszej części artykułu. Niektóre badania sugerowały, że interocepcja jest cechą podobną do wrażliwości na sygnały trzewne (Herbert i Pollatos, 2012). Zatem można zakładać, że na procesy interoceptywne pozytywnie wpływają treningi bicia serca lub wrażliwości oddechowej. Kilka badań empirycznych potwierdza ideę, że percepcję bicia serca można trenować, zwłaszcza poprzez procedury manipulacyjne, takie jak brak jedzenia, wysiłek fizyczny i zmiany autonomicznego układu sercowo-naczyniowego (Herbert i Pollatos, 2012). Kolejną sposobnością mogą być skoncentrowane na sobie procedury ze zwiększeniem uwagi poprzez zdjęcie własnej osoby, odpowiednie dla siebie słowa lub własne odbicie lustrzane (Pollatos i in., 2016). Interwencje uważności dotyczą idei bycia obecnym w chwili, skupiania się na ciele i związanych z nim sygnałach w sposób nieoceniający, dlatego też metody te cieszą się dużym zainteresowaniem w badaniach nad interocepcją.

Jednym ze sposobów trenowania procesów interoceptywnych może być tak zwany skan ciała „body scan”. Oprócz klasycznych form medytacji i uważnej jogi, jest on centralnym elementem wspomnianego programu redukcji stresu opartego na uważności (MBSR) opracowanego przez Kabat-Zinna. Wspólna dla wszystkich trzech technik jest część uważności, w której uwaga jest zwracana na różne części ciała (np. palce u nóg, plecy lub głowa) oraz doznania (takie, jak ból lub napięcie mięśni) w chwili obecnej bez osądzania lub krytykowania doświadczenia z chwili na chwilę. Dodatkowo podczas skanu ciała ważna jest koncentracja na oddychaniu i biciu serca.

Empirycznie wiele badań wykazało pozytywny wpływ 8-tygodniowego treningu MBSR na różne wyniki związane ze zdrowiem (np. redukcję stresu, depresję i choroby serca) u osób z zaburzeniami psychicznymi lub somatycznymi (np. Astin, 1997; Davidson i in., 2003; Ramel i in., 2004; Eberth i Sedlmeier, 2012; Katterman i in., 2014; Ussher i in., 2014; Yang i in., 2016). Istnieje coraz więcej badań wykazujących pozytywny wpływ ciągłego praktykowania skanu ciała na percepcję ciała, koncentrację, świadomość różnych objawów specyficznych dla choroby oraz redukcję stresu (Ditto i in., 2006; Dreeben i in., 2013).

Skanowanie ciała jest wykorzystywane m.in. jako jedna z umiejętności związanych z tolerancją dolegliwości psychicznych w terapii dialektyczno – behawioralnej (Linehan, 2015). Innymi oddziaływaniami związanymi z ciałem w tym podejściu są również umiejętności TIP polegające na wywołaniu zmian chemicznych w organizmie poprzez: obniżenie temperatury twarzy przy pomocy zimnej wody, intensywne ćwiczenia, miarowe oddychanie i zsynchronizowaną relaksację mięśni.

Pośród metod wykorzystywanych w celu redukcji stresu i niepokoju na uwagę zasługują również techniki wyobrażeniowe. Reakcja ludzkiego mózgu na obraz rzeczywisty lub jedynie jego wyobrażenie jest taka sama, zatem za pomocą wyobrażeń człowiek jest w stanie kierować pracą narządów wewnętrznych, jak również wpływać na funkcjonowanie psychiki, sposób reagowania czy myślenia. Efektem wizualizacji jest wytwarzanie przez mózg fal alfa (podobnie jak w stanie głębokiej relaksacji). Głównym celem jest tworzenie wyobrażeń przynoszących stan spokoju, rozluźnienia, będących pozytywnymi obrazami mentalnymi (Sanadgol i in., 2020). Wyobrażenie wywołuje doświadczenia zmysłowe oraz reakcje behawioralne i fizjologiczne. Zaangażowanie sensoryczne, szczegółowość percepcyjna generowanych obrazów, jak najbardziej realistyczna reprezentacja mentalna to kluczowe elementy tej techniki (Nguyen i Brymer, 2018).

Istnieją badania potwierdzające skuteczność wizualizacji w zmniejszaniu stresu i niepokoju. W badaniu testującym wpływ 20 – minutowej wizualizacji na lęk przedoperacyjny wykazano, że znacznie zmniejszył się poziom lęku i kortyzolu (Felix i in., 2018). Jeszcze inne badanie wykazało, że pielęgniarki szpitalne pracujące podczas pandemii COVID-19, które przeszły treningi wyobrażeniowe, w porównaniu z grupą kontrolną wykazały znacznie większy spadek lęku przed śmiercią (Sanadgol i in, 2020). Natomiast badanie oceniające wykorzystanie wizualizacji związanej z naturą w porównaniu do tej z miastem jako interwencji w przypadku lęku, wykazało znaczny spadek lęku jako stanu u dorosłych wyobrażających sobie zarówno otoczenie miejskie, jak i naturalne, a efekt był najsilniejszy w przypadku wyobrażenia opartego na naturze (Nguyen i Brymer, 2018).

Zastosowanie i oddziaływania terapeutyczne w pracy z obrazem swojego ciała wykorzystywane w podejściu poznawczo – behawioralnym

Obraz ciała w postrzeganiu pacjenta

Do opisania obrazu własnego ciała psychologowie kliniczni stosują różne określenia, choć warto zauważyć, że sprowadzają się one do dwóch wymiarów: percepcyjnego i emocjonalnego. Biefeld (2022; za: Talarczyk, 2017) przez „body image” rozumie umysłową reprezentację ciała lub jego poszczególnych części (świadomość granic ciała, odrębności od tego, co zewnętrzne) oraz stosunek danej osoby do własnego ciała wyrażony poprzez wymiar zadowolenia lub niezadowolenia. „W zakresie doświadczenia cielesności rozróżnia schemat ciała od obrazu ciała”.

Schemat ciała to dla Biefelda (2022; za: Talarczyk, 2017) wiedza na temat wielkości i budowy ciała. Cash (2004; Za: Talarczyk, 2017) uważa, że na obraz ciała składa się schemat ciała („poznawcza reprezentacja wiedzy jednostki nt. Własnego ciała”) oraz stosunek do własnego ciała („emocjonalne i behawioralne znaczenie ciała dla ogólnego poziomu zadowolenia”). Rabe- Jabłońska i Dunajska (1997; za: Talarczyk, 2017) również dostrzegają percepcyjny i emocjonalny wymiar ciała, zwracając uwagę na wzajemne zależności pomiędzy wymiarami, a ponadto na modelujący wpływ percepcji na samoocenę i odwrotnie.

Umysłowa reprezentacja ciała, jak i emocjonalny stosunek do ciała są kluczowymi aspektami obrazu siebie zarówno w ujęciu subiektywnym, o czym świadczy czas, jaki poświęcamy dbaniu o wizerunek ciała oraz społecznym. W tym zakresie trzeba wspomnieć o kreowanym przez media wizerunku szczupłej kobiety i umięśnionego mężczyzny, jako ideału piękna. Wygląd ma znaczenie w funkcjonowaniu człowieka. Zmiany w ciele mogą prowadzić do zaburzeń psychicznych, tj. zaburzenia odżywiania, zaburzenia dysmorficzne ciała (Urgesi, 2015), wywoływać stres emocjonalny prowadzący do zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju (Bennett i Stevens, 1996) oraz prowadzić do niebezpiecznych zachowań, których przykładem może być: nadmierne opalanie (Livingston i in., 2007, za: Griffith, 2015), drastyczna dieta, stosowanie tabletek odchudzających i przeczyszczających (Wertheim i wsp., 1992 r., za: Griffith, 2015),

Zastosowanie oddziaływań poznawczo-behawioralnych w zaburzeniach obrazu własnego ciała

Jak wykazuje przegląd piśmiennictwa interwencje poznawczo-behawioralne, zwłaszcza w zakresie „trzeciej fali” mają zastosowanie wspomagające w leczeniu chorób, w których istotną rolę odgrywa obraz własnego ciała. Dotyczy to dziedzin tj. onkologia, dermatologia, seksuologia, chirurgia estetyczna. Jednocześnie wskazuje się na niewystarczalność wsparcia psychologicznego w tych dziedzinach i rosnące potrzeby oddziaływań psychoterapeutycznych.

Oddziaływania poznawczo-behawioralne mają zastosowanie w zaburzeniach odżywiania. Wg kryteriów ICD-10 zaburzony obraz swojego ciała jest jednym z istotnych kryteriów rozpoznania jadłowstrętu psychicznego, jak również jest objawem, który utrudnia leczenie. Talarczyk (2020) w swojej praktyce terapeutycznej wykorzystuje poznawczo-behawioralny oraz systemowy paradygmat oddziaływań. Za pomocną uważa pracę behawioralną w zakresie poprawy stanu somatycznego, w tym: pracę nad zwiększeniem masy ciała. Z technik poznawczych korzysta w pracy nad modyfikacją zaburzonego obrazu własnego ciała. Powołując się na bogatą praktykę terapeutyczną wyodrębnia model pracy transgeneracyjnej opartej na szukaniu podobieństw w budowie ciała między pacjentką a jej matką, babcią, ciocią i innymi członkami rodziny pochodzenia. Zdaniem Talarczyk (2020) pozwala to pacjentce powoli rezygnować z dążenia do „ideału”. Autorka wskazuje na potrzebę badań, które potwierdziłyby skuteczność metod terapeutycznych w leczeniu jadłowstrętu psychicznego przy uwzględnieniu wieloczynnikowej etiologii zaburzenia (Talarczyk, 2020).

Problem zaburzonej percepcji swojego ciała występuje również u osób z otyłością. Jak wskazali Stunkard i Mendelson (1961; za: Brytek-Matera i Charzyńska, 2009) osoby te dewaloryzują swoje ciało, określając je jako „groteskowe, wstrętne, takie do którego inni czują jedynie odrazę i pogardę”. Brytek-Matera (2009) dzięki swoim badaniom dotyczącym poznawczych i behawioralnych determinant zaburzeń odżywiania u kobiet z otyłością zwraca uwagę na potrzebę oddziaływań prewencyjnych dotyczących niezadowolenia kobiet z własnego ciała. Wskazuje na możliwości wykorzystania terapii skoncentrowanej na ciele, związanej z budowaniem świadomości sygnałów płynących z ciała i uczeniem właściwego reagowania na nie. Odwołuje się ponadto do poznawczo-behawioralnej terapii Casha (1996; za: Brytek-Matera i Charzyńska, 2009), nakierowanej na pracę związaną ze zmianą stosunku emocjonalnego do własnego ciała.

Metaanaliza wpływu interwencji behawioralnych „trzeciej fali” na zaburzenia odżywiania i problemy związane z obrazem ciała wskazuje, iż interwencje trzeciej fali tj.: terapia akceptacji i zaangażowania, interwencje oparte na uważności, terapia skoncentrowana na współczuciu, terapia dialektyczno-behawioralna mogą mieć korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka zaburzeń odżywiania (Linardon, Gleeson, Yap, Murphy i Brennan, 2018).

Zastosowanie oddziaływań poznawczo-behawioralnych ma coraz szersze zastosowanie w psychoonkologii. Leczenie raka może skutkować poważnymi zmianami w wyglądzie pacjentów spowodowanymi zmianami operacjami, efektami radioterapii lub niepożądanymi skutkami leczenia systemowego (Hopwood, Fletcher, Lee i Ghazal, 2001). Jak wykazują badania z udziałem kobiet chorujących na raka piersi, jednym z największych stresorów są zmiany w obrazie własnego ciała. Z uwagi na to, iż piersi kobiety są nośnikiem znaczeń społecznych, ich odjęcie powoduje obniżenie samooceny i utratę zaufania do własnego ciała, czego skutkiem staje się brak akceptacji dla swojego wyglądu i walka z własnym ciałem (Tomasiewicz, 2015; za: Brandt-Salmeri i Przybyła- Basista, 2018). Kobiety, które przeszły zabieg mastektomii widziały siebie jako „wybrakowane”. Wśród określeń używały przymiotników tj,: „brzydkie, zdeformowane, okropne, z bliznami, niepełne, zawstydzone z powodu wyglądu, nienormalne” (Koçan i Gürsoy, 2016; za: Brandt- Salmeri i Przybyła-Basista, 2018). Kobiety patrzyły i przeżywały siebie przez pryzmat defektu. W autonarracji badanych odjęcie piersi oznaczało utratę atrakcyjności, w tym seksualnej, wykluczenie z roli macierzyńskiej. Mogło to wynikać z internalizacji „piętna społecznego” i negatywnych stereotypów związanych z rolą kobiety (Dyduch i Grzywa, 2009; za: Brandt-Salmeri i Przybyła- Basista, 2018).

W badaniach Brandt-Salmeri i Przybyła-Basista (2018) analizy mediacyjne wykazały istotność akceptacji własnego ciała jako czynnika mediacyjnego pomiędzy negatywnym obrazem własnego ciała a samooceną. Autorki pracy wskazują potrzebę opracowania programów terapeutycznych obejmujących akceptację własnego ciała jako czynnika ochronnego.

Oddziaływania poznawczo-behawioralne mają zastosowanie również w psychodermatologii, która powstała z połączenia i powiązania dermatologii, psychiatrii i psychologii (Korabel, Wojas-Pelc, Dudek i Jaworek, 2008). Z uwagi na to, iż skóra ma zdolność ekspozycji emocji tj.: złości, wstydu, lęku, a jednocześnie jest widoczna dla otoczenia, wpływa na kształtowanie obrazu siebie, swojej cielesności, samoocenę i poczucie własnej wartości. Korabel i współpracownicy (2008) zauważają, że problemy psychiczne, mogą ujawnić się pod postacią choroby skóry. W literaturze wyróżnia się trzy kategorie schorzeń psychodermatologicznych (Korabel i in., 2008):

1. Schorzenia dermatologiczne o etiologii psychogennej tj.: nadmierne pocenie się, świąd psychogenny, przewlekłą pokrzywkę.

2. Schorzenia dermatologiczne modyfikowane przez czynniki psychologiczne tj.: trądzik, łysienie plackowate, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry.

3. Zaburzenia pierwotnie psychiatryczne, tj. urojenia (np. pasożytniczej choroby skóry, wydzielania cuchnącego potu, obłęd indukowany), halucynacje (np. dotykowe), zaburzenia obrazu ciała (dysmorfofobia, anoreksja, bulimia), dermatozy sztucznie wywołane (dermatoza arteficjalna, zespół Munchausena, samookaleczenia na podłożu nerwicowym, trądzik z zadrapaniami, przeczosowy, trichotillomania, onychophagia, czyli obgryzanie paznokci.

Ponadto zwraca się uwagę na formy autoekspresji, dotychczas nie sklasyfikowane, pod postacią tatuaży, rozległego piercing’u u osób z osobowością borderline.

Poza terapią farmakologiczną w ww. przypadkach zaleca się stosowanie psychoterapii ukierunkowanej na pracę m.in. z zaburzonym obrazem własnego ciała, brakiem akceptacji ciała i negatywnym do niego stosunkiem. Zwrócono uwagę, że u większości pacjentów z łuszczycą wygląd ciała wpływał negatywnie na ich samopoczucie. „Tworzenie grup wsparcia skoncentrowanych na odkrywaniu uczuć związanych z psychospołecznym wpływem łuszczycy, redukowanie społecznego wycofania i izolacji, wzmacnianie mechanizmów radzenia sobie z chorobą, może być pomocne w połączeniu ze standardowa terapią” (Steuden i Janowski, 2003, za: Korabel i in., 2008).

Zastosowanie oddziaływań poznawczo-behawioralnych ma również swoje miejsce w seksuologii. Problemem, z którym borykają się osoby transseksualne jest zaburzony obraz własnego ciała. Transseksualiści widzą siebie jako „osoby wynaturzone”. Określają siebie mianem „odmieńców”. Dotyczy to przede wszystkim osób, które nie przeszły jeszcze korekcji płci metrykalnej (Borowski i Ptaszyński, 2013).

Zwraca się również uwagę na konieczność pracy w zakresie obrazu własnego ciała z osobami z zaburzeniami erekcji. Urgesi (2015) wskazuje na konieczność zintegrowanych interdyscyplinarnych badań, które pozwoliłyby na opracowanie skutecznych protokołów leczenia zaburzeń erekcji, uwzględniających pracę związaną z obrazem swojego ciała, w zakresie postrzegania ciała i emocjonalnego doń stosunku. Zwraca uwagę, iż dotychczasowe badania neuropsychologiczne skupiały się na aspektach motorycznych ciała, które wchodzi w interakcje z innymi obiektami, a to nie jest wystarczające. Urgesi (2015) proponuje rozszerzenie badań z uwzględnieniem wielości i złożoności czynników, które wpływają na kształtowanie i podtrzymywanie umysłowej reprezentacji ciała u osób z zaburzeniami erekcji.

Na koniec nie sposób nie wymienić, iż na samoocenę i wizerunek swojego ciała ma wpływ także pochodzenie etniczne i rasowe. Brak akceptacji społecznej dla osób innego pochodzenia może mieć negatywny wpływ na ich samopoczucie oraz to, jak mogą siebie postrzegać. Istnieje potrzeba badań i oddziaływań również i w tym zakresie.

Potrzeba narzędzi badawczych do pomiaru obrazu ciała

Poza potrzebą badań i oddziaływań psychoterapeutycznych warto wskazać również na potrzebę narzędzi do pomiaru obrazu ciała. Grupa badawcza jakości życia europejskiej organizacji badań i leczenia raka (EORTC) opracowała 10-punktowy kwestionariusz (BIS) do oceny zmiany obrazu ciała u pacjentów z chorobą nowotworową (Hopwood, 2001), w polskiej adaptacji Brandt- Salmeri i Przybyły Basisty. Weingarden (2022) wskazuje na użyteczność Skali obrazu ciała po mastektomii (BIMS), do identyfikacji celów psychoterapii poznawczej i behawioralnej w celu zmniejszenia zaburzeń obrazu ciała wynikających z mastektomii. Podkreśla, że może również służyć w badaniach do identyfikacji czynników, które przyczyniają się do rozwoju i utrzymania zaburzeń obrazu ciała po mastektomii.

Przykłady oddziaływań terapeutycznych z zaburzonym obrazem ciała w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

Jak zwraca uwagę Griffith (2015) „ogólnym celem ACT w leczeniu osób z niezadowoleniem z ciała jest zwiększenie u uczestników poziomu elastyczności psychicznej związanej z obrazem ciała, tak aby mogli doświadczać i akceptować trudne myśli i uczucia oraz angażować się w zachowania zgodne z ich własnymi wartościami życia”. Wśród wielu oddziaływań terapeutycznych pragniemy zwrócono uwagę na kilka przykładów, które wydają się interesujące.

Defuzja poznawcza, to umiejętność odróżniania zdarzenia wewnętrznego, reprezentowanego poprzez myśli i uczucia od tego, co się aktualnie dzieje w rzeczywistości zewnętrznej, to świadomość, że myśli są konstruktami umysłu, a nie odbiciem rzeczywistości i nie wpływają dosłownie na rezultaty, których się obawiamy. Pytaniem pomocnym dla pacjenta może być: “czy może pan spojrzeć na swoje myślenie, zamiast patrzeć z perspektywy swoich myśli” (Leahy, Tirch i Napolitano, 2014). Za Leahy’m i wsp. warto przytoczyć jedną z technik defuzji poznawczej, jaką jest wykorzystanie metafory. Przykładem może być ćwiczenie pt. “Potwory w autobusie”. W ćwiczeniu tym pacjent to kierowca. Potwory, to uporczywe, krzykliwe, niepożądane myśli i uczucia, zakłócające pracę kierowcy. Zadaniem prowadzącego autobus jest jazda w kierunku dla niego ważnym i dotarcie do celu. Kierowca może zatrzymać się, wyrzucić “potwory” lub też zmienić trasę, ale wówczas będzie to oznaczać zmianę kierunku w podążaniu za tym, co wartościowe. Może też konsekwentnie podążać za tym, co dla niego ważne i satysfakcjonujące, mimo jazgoczących “potworów”. W konsekwencji ćwiczenia pacjent uczy się akceptacji uporczywych uczuć i myśli, a zmiana perspektywy z: jak pozbyć się “nieznośnych potworów” na: ważny jest dla mnie kierunek, w którym podążam, pozwala zrealizować pożądane cele. Innym przykładem metafory jest “zaprzestanie wojny” (Leahy, Tirch i Napolitano, 2014). Chodzi o symbol walki wewnętrznej, którą pacjent toczy z własnymi przeżyciami, nie godząc się na nie. W ćwiczeniu tym pacjent reflektuje nad wyborem: toczyć czy “zaprzestać wojny” przeciwko doświadczeniom emocjonalnym. Praktyka samoobserwacji i zapisu inteligentnych emocjonalnie myśli służy pracy nad wzmacnianiem uważności oraz “decentracji wobec niepokojących zdarzeń zachodzących w umyśle, stopniowo nawiązując inną więź z wewnętrznymi doświadczeniami, które mogą powodować cierpienie” (Leahy, Tirch i Napolitano, 2014). Leahy i wsp.(2014) wskazują, że dzięki technikom opartym na schematach emocjonalnych (m.in. tj.: normalizacja emocji, psychoedukacja nt. emocji, budowanie świadomości złożoności emocji, kształtowanie tolerancji na uczucia, łączenie emocji z wyższymi wartościami, akceptowanie emocji, uprawomocnienie własnych emocji i emocji innych ludzi, analizowanie tymczasowej natury emocji, zachęcanie do wyrażania emocji, analiza negatywnych przekonań nt. emocji) pacjent analizuje swoje “przekonania na temat zagrożenia, wstydu, poczucia winy, niezrozumiałości emocji i potrzeby ich kontrolowania”. Warto zauważyć, że decentracja, czyli umiejętność odróżniania myśli, uczuć i faktów, jest szczególnie przydatna w zwiększaniu świadomości emocji u osób cierpiących na zaburzenia obrazu własnego ciała.

Aron Back (1976, za: Leahy, Tirch i Napolitano, 2014) uznał, że “procesy poznawcze mogą wywoływać, utrzymywać lub nasilać doświadczenie emocjonalne”, a więc modyfikacja interpretacji wydarzeń może przyczyniać się do obniżenia natężenia oddziaływania emocjonalnego. Istnieje bardzo wiele technik restrukturyzacji poznawczej, które prowadzą do modyfikacji obrazu własnego ciała oraz emocjonalnego do niego stosunku. Wspomniana wyżej praktyka Talarczyk (2020) wykorzystuje model pracy transgeneracyjnej, dzięki któremu pacjenci mogą przeanalizować różnice i podobieństwa w budowie fizycznej siebie i innych członków rodziny. Praca ze zniekształceniami poznawczymi służy poddaniu analizie danej sytuacji i skonfrontowaniu jej z błędnymi myślami. Dzięki technikom pracy z błędami poznawczymi pacjent zostaje uwrażliwiony na nieprecyzyjny, błędny język wypowiedzi oraz uczy się uważnego, świadomego korzystania z języka. W ćwiczeniu związanym z “bilansem zysków i strat” dotyczącym negatywnego myślenia i związanych z nim uczuć, pacjent ocenia, korzyści i wady tego typu interpretacji. Wśród innych pomocnych technik stosowanych w pracy ze zmianą postrzegania swojego ciała możemy wymienić: zbieranie dowodów od innych osób na potwierdzenie negatywnego przeświadczenia, technika “obrońcy”, która stawia pacjenta w roli własnego adwokata wobec negatywnego postrzegania siebie, nauka myślenia w inny możliwy sposób. Techniki związane z dystansowaniem się do własnych emocji poprzez spojrzenie na sytuację z boku, udzielenie sobie rady takiej, jakiej udzieliłby pacjent swojemu przyjacielowi, choć nie są bezpośrednio związane z regulacją emocji wynikających z zaburzonym obrazem siebie, to jak zwraca uwagę Leahy i wsp. (2014) “pacjenci, którzy mają dostęp do skuteczniejszych poznawczych metod interpretowania zdarzeń, w tym własnych emocji, dużo łatwiej im te emocje regulować”.

Do pracy z regulacją emocji w zaburzonym obrazie własnego ciała wykorzystuje się również liczne metody i techniki związane z uważnością oddechu i wykonywanych czynności, akceptacją myśli i emocji, treningiem współczucia dla samego siebie, technikami redukującymi stres. Opisałyśmy je w rozdziale pt. “Zastosowanie i oddziaływania terapeutyczne w pracy z ciałem wykorzystywane w podejściu poznawczo – behawioralnym.”

Bibliografia

Astin, J. A. (1997). Stress reduction through mindfulness meditation. Psychother. Psychosomat. 66, 97-106. doi: 10.1159/000289116
Bennett K, Stevens R (1996) Weight anxiety in older women. European Eating Disorders Review 4(1): 32–9.

Borowski, M., Ptaszyński, T. (2013). „Wynaturzeni” czy „normalni” – transseksualiści w oczach własnych i opiniach społeczności internetowej.https://www.researchgate.net/publication/322887783 Brandt-Salmeri, A. i Przybyła-Basista, H., 2018. Psychoonkologia, 22 (1): 1–10. https://doi.org/ 10.5114/pson.2018.81160

Brytek-Matera, A. i Charzyńska, E. (2009). Poznawcze i behawioralne determinanty zaburzeń odżywiania u kobiet z otyłością. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 5 (2). Conrad, A., Roth, W. T. (2007). Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? Journal of Anxiety Disorders, 21(3), 243–264.

Craig, A. D. (2009). How do you feel-now? The anterior insula and human awareness. Nature Reviews Neuroscience, 10, 59-70.
Critchley, H. D., Garfinkel, S. N. (2017). Interoception and emotion. Current opinion in Psychology, 17, 7-14.

Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosom. Med. 65, 564–570. doi: 10.1097/01.PSY.0000077505.67574.E3
Dąbrowski, A. (2014). Czym są emocje? Analiza i Egzystencja: czasopismo filozoficzne, (27), 123-146.

Ditto, B., Eclache, M., Goldman, N. (2006). Short-term autonomic and cardiovascular effects of mindfulness body scan meditation. Ann. Behv. Med. 32, 227–234. doi: 10.1207/ s15324796abm3203_9
Dreeben, S., Mamberg, M., Salmon, P. (2013). The MBSR body scan in clinical practice. Mindfulness 4, 394–401. doi: 10.1007/s12671-013-0212-z

Eberth, J., Sedlmeier, P. (2012). The effects of mindfulness meditation: a meta-analysis. Mindfulness 3, 174–189. doi: 10.1007/s12671-012-0101-x
Elsenbruch, S., Rosenberger, C., Bingel, U., 2010. Patients with irritable bowel syndrome have altered emotional modulation of neural responses to visceral stimuli. Gastroenterology 139, 1310-1319.

Felix, M., Ferreira, M., Oliveira, L., Barichello, E., Pires, S., Barbosa, M.H. (2018). Guided imagery relaxation therapy on preoperative anxiety: a randomized clinical trial. Revista Latino- Americana De Enfermagem, vol. 26, 3101.
Griffiths, C. (2015), What is acceptance and commitment therapy for body dissatisfaction? Journal of Aesthetic Nursing 4(1). https://doi.org/10.12968/joan.2015.4.1.24

Günther, V., Mur, E., Kinigadner, U., Miller, C. (1994). Fibromyalgia—The effect of relaxation and hydrogalvanic bath therapy on the subjective pain experience. Clinical Rheumatology, 13(4), 573– 578.
Herbert, B. M., Pollatos, O. (2012). The body in the mind: on the relationship between interoception and embodiment. Top. Cogn. Sci. 4, 692–704. doi: 10.1111/j.1756-8765.2012.01189.x

Hofmann, S. G. (2021). Ponad lękiem. Strategie terapii poznawczo – behawioralnej i uważności pozwalające przezwyciężyć lęk, strach i zamartwianie się. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne GWP, 2021.
Hopwood, P, Fletcher, I, Lee, A, Ghazal, S Al. A. (2001). Body image scale for use with cancer patients. European Journal of Cancer, 37(2), 189-197. https://doi.org/10.1016/ S0959-8049(00)00353-1

James (1892/2002) – W. James, Psychologia. Kurs skrócony, przeł. M. Zagrodzki. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002.
Jenkins, J.M, Keltner,D., Oatley, K.(2019). Understanding emotions.; wyd. pol. Zrozumieć emocje, przeł. M. Guzowska pod red. K. Imbir. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York, NY: Delacorte, 1990.

Katterman, S. N., Kleinman, B. M., Hood, M. M., Nackers, L. M., Corsica, J. A. (2014). Mindfulness meditation as an intervention for binge eating, emotional eating, and weight loss: a systematic review. Eat. Behav. 15, 197–204. doi: 10.1016/j.eatbeh.2014.01.005
Kolk B.A. van der (2014). The body Keeps the Score: Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma. New York: Viking; wyd. pol. Strach ucieleśniony. Mózg, umysł i ciało w terapii traumy, przeł. M. Załoga. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca, 2018.

Kolk, B.A. van der (2006). Clinical implications of neuroscience research in PTSD. Ann. N.Y. Acad. Sci. l 071 I, 277-293.
Korabel, H., Dudek, D., Jaworek, A. i Wojas-Pelc, A., (2008). Psychodermatologia. Psychologiczne i psychiatryczne aspekty w dermatologii. Przegląd Lekarski 65(5).

Koreboki, E., Zakopoulos, N., Manios, E., 2010. Interoceptive awareness is essential hypertension. Psychophysiol. 78, 158-162.
Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders: A review of randomized controlled trials. Psychoso- matic Medicine, 69, 881–888.

LaDyne R. (2020). The Mind- Body Stress Reset. Somatic Practices to Reduce Overwhelm and Increase Well-Being.; wyd. pol. Odetnij napięcie, przeł. J. Okuniewski. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2021.
Leahy L., Tirch D., Napolitano L.A. (2014). Regulacja emocji w psychoterapii. Podręcznik praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Linardon, J., Gleeson, J., Yap, K., Murphy, K. i Brennan, L. (2019). Meta-analysis of the effects of third-wave behavioural interventions on disordered eating and body image concerns: implications for eating disorder prevention. Cognitive Behaviour Therapy, 48(1), 15-38. https://doi.org/ 10.1080/16506073.2018.1517389

Linehan, M. (2016). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Podręcznik terapeuty. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2016.
Nathan, P., Correia, H., Lim, L. (2004). Panic Stations! Coping with Panic Attacks. Perth: Centre for Clinical Interventions.

Naqvi, N.H., Bechara, A. (2010). The insula and drug addiction: an interoceptive view of pleasure, urges, and decision-making. Brain Struct. Funct. 214, 435-450.
Nezu, A.M., Nezu, C.M., Lombardo, E.M. (2001). Cognitive behavior therapy for medically unexplained symptoms: A critical review of the treatment literature. Behaviour Therapy, 32, 537– 583.

Nguyen, J., Brymer, E. (2018). Nature-based guided imagery as an intervention for state anxiety. Frontiers in Psychology, vol. 9, 1858.
Nummenmaa, L., Glerean, E., Hari, R. i Hietanen, J.K. (2014). Bodily maps of emotions. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 111(2),646- 651.

Ong, A. D., Benson, L., Zautra, A. J., Ram, N. (2018). Emodiversity and biomarkers of inflammation. Emotion, 18(1), 3-14.
Orzechowska, A., Maruszewska, P., Gałecki, P. (2021). Cognitive Behavioral Therapy of Patients with Somatic Symptoms – Diagnostic and Therapeutic Difficulties. J. Clin. Med. 2021, 10(14), 3159.

Paulus, M. P., Stein, M. B., 2010. lnteroception in anxiety and depression. Brain Struct. Funct. 214, 451-463.

Pollatos, O., Herbert, B. M., Berberich, G., Zaudig, M., Krauseneck, T., Tsakiris, M. (2016). Atypical self-focus effect on interoceptive accuracy in anorexia nervosa. Front. Hum. Neurosci. 10:484. doi: 10.3389/fnhum.2016. 00484
Popiel A., Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat, 2012.

Porges S. (2017). Accesing the Healing Power of the Vagus Nerve: Self- Help Exercises for Anxiety, Depression, Trauma, and Autism.; wyd. pol. Terapeutyczna moc nerwu błędnego, przeł. A. Homańczyk. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2020.
Ramel, W., Goldin, P. R., Carmona, P. E., McQuaid, J. R. (2004). The effects of mindfulness meditation on cognitive processes and affect in patients with past depression. Cogn. Ther. Res. 28, 433–455. doi: 10.1023/B:COTR.0000045557. 15923.96

Sanadgol, S., Firouzkouhi M., Badakhsh, M., Abdollahimohammad, A., Shahraki-Vahed, A. (2020). “Effect of guided imagery training on death anxiety of nurses at COVID-19 intensive care units: a quasi-experimental study,” Neuropsychiatria I Neuropsychologia/Neuropsychiatry and Neuropsychology, vol. 15, no. 3, 83–88.

Sapolsky R.M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers. New York: Owl Book/ Henry Holt and Co; wyd. pol. Dlaczego zebry nie mają wrzodów? Psychofizjologia stresu, przeł. M. Guzowska- Dąbrowska. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2010.
Schlutter, L. C., Golden, C. J., Blume, H. G. (1980). A comparison of treatments for prefrontal muscle contraction headache. The British Journal of Medical Psychology, 53(1), 47–52.

Sharma, M. P., Manjula, M. (2013). Behavioural and psychological management of somatic symptom disorders: An overview. International Review of Psychiatry, February 2013; 25(1): 116– 124.
Storb, S. H., Strahl, H. M. (2006). Cognitive group therapy for tinnitus – A retrospecive study of their efficacy. Laryngo-Rhino-Otologie, 85(7), 506– 511.

Talarczyk, M. (2017). Psychoterapia indywidualna pacjentek z rozpoznaniem anoreksji psychicznej skoncentrowana na pracy z obrazem własnego ciała-autorska wersja terapii. Psychoterapia 2(181), 49-64.
Talarczyk, M. (2020). Komplementarne stosowanie psychoterapii w procesie leczenia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego oraz refleksje dotyczące badań opartych o praktykę terapeutyczną. Psychoterapia 2(193). httts://doi: 10.12740/PT/121077

Toralesa, J., O’Higginsa, M., Barriosa, I., Gonzáleza, I., Almirón, M. (2020). An Overview of Jacobson’s Progressive Muscle Relaxation in Managing Anxiety. Revista Argentina de Clínica Psicológica 2020, Vol. XXIX, N°3, 17-23.
Urgesi, C. (2015). Multiple perspectives on body image research [red]. European Psychologist, 20(1), 1–5. https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000223

Ussher, M., Spatz, A., Copland, C., Nicolaou, A., Cargill, A., Amini-Tabrizi, N. (2014). Immediate effects of a brief mindfulness-based body scan on patients with chronic pain. J. Behav. Med. 37, 127–134. doi: 10.1007/s10865-012- 9466-5
Weingarden, H., Laky, Z.E., Ladis, I., Austen Jr. W.G. i Wilhelm, S., (2022). Body Image After Mastectomy Scale: A New Measure of Body Image Behaviors and Beliefs in Women Following Mastectomy. Journal of Women’s Health 31(1)

Woolfolk, R. L., Allen, L. A. (2010). Affective-Cognitive Behavioral Therapy for Somatization Disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy, 24(2), 116–131.
Yang, C. C., Barrós-Loscertales, A., Pinazo, D., Ventura-Campos, N., Borchardt, V., Bustamante, J. C. (2016). State and training effects of mindfulness meditation on brain networks reflect neuronal mechanisms of its antidepressant effect. Neural Plast. 2016:9504642 doi: 10.1155/2016/9504642